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围手术期临床营养干预——快速康复发展的必然趋势

2016年10月10日 08:41:41  临床营养科  浏览:[]

围手术期的营养支撑是快速康复外科中的重要组成部分,也是快速康复发展的必然趋势。快速康复外科主要在择期手术、无严重器官功能障碍的病人中开展。

近年来,随着手术外科的发展,围手术期代谢、机体生理的改变,快速康复以尽量减少围手术期治疗措施对病人机体的应激和并发症的发生为原则、以减少病人的痛苦并促使病人机体尽快恢复到术前状态为目标的一种治疗方法,而临床营养支撑扮演更加重要的角色。术前在不影响手术时机的情况下,对营养不良的病人进行营养支撑,有改善病人术后并发症的发生、降低感染率的作用,能促进病人的康复,这已得到共识。

快速康复的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。也有称之为术后促进康复的程序( enhanced recovery after surgery program,ERAS program)或快速康复外科( fast track rehabilitation in surgery FTS)。

快速康复的主要内容有以下几点:

1、术前与病人交谈,告知手术计划,以取得病人的合作;

2、适当的术前营养支撑,但应避免过长时间的应用;

3、选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外);

4、积极采用微创技术;

5、不常规应用鼻胃管和引流;

6、术前应用镇静止痛药(非吗啡类);

7、应用持续胸段硬膜外置管止痛;

8、术后早用缓泻剂、促胃肠蠕动药物;

9、术后早期经肠进食;

10、病人术后早期下床活动。

快速康复外科是基于应激的原理而提出,通过对一系列医疗行为的改进,有效改善围手术期患者生活质量,加速术后恢复,缩短住院时间。目前,临床营养科主要与外科联合开展围手术期营养干预,实现快速康复,与我院“看大病、危重病、疑难病”的主题相吻合,同时与国内大医院接轨。

快速康复外科中营养干预对传统的术前应禁食的常规提出了异议。术前禁食是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎,而现在经过临床验证和志愿者的试验,在胃功能正常的情况下,进固体食物,6 h后胃可排空,而液体更快,在2 h内即可排空。而隔夜禁止饮食后施行手术,可视为在饥饿的条件下进行爬山运动或长跑,对机体是一个很大的消耗,也可说是一种很强的应激,极大地扰乱了机体内稳态。因此,目前在国内临床营养科围手术期营养干预主要是在术前静脉给予葡萄糖或麻醉前2 h让病人口服糖类液体( 12. 5%的葡萄糖液400 mL),结果可减少术后胰岛素抵抗的发生或减轻其严重度。

快速康复外科颠覆了近百年来形成的围手术期的处理思维原则,且在一系列研究中,快速康复外科被证明在缩短住院时间、降低术后并发症的发生率、死亡率、返院率及医疗费用等方面较传统方法有明显的优势,加快了病人从手术创伤中的康复,增加了病人的满意度,为病人提供了更好的医疗服务。

临床营养科与外科的合作,使得患者的营养支撑更加科学化。快速康复外科理念对于在围手术期已存在严重营养不良的病人,目前仍不主张马上手术,应该通过10-14天的肠内或肠外营养支撑,改善病人的营养状态后再手术,以降低手术的风险。对于存在器官功能障碍、营养状况较差的患者,对于需要术前准备的病人,能得到纠正,营养状态也能得到改善,病人仍可以进入到快速康复外科治疗的路径中,这是以后需要多学科合作研究的方向之一。

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